Diessemme

Non romana ma araba sarà la numerazione che accompagnerà, l’anno venturo, l’arcinoto acronimo DSM. Il prossimo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) dell’American Psychiatric Association (APA) si chiamerà DSM-5. Tutto ciò che bolle in pentola, la pentola della fabbrica diagnostica e delle politiche delle diagnosi, lo potete cliccare qui: www.dsm5.org. Andateci, è istruttivo. Parla del mondo diagnostico di domani: dalla ridefinizione del disturbo dell’identità di genere ai nuovi criteri di valutazione dei disturbi di personalità alle nuove classificazioni delle schizofrenie. L’edizione attualmente in corso, la IV-TR (Text Revised) ha 886 pagine e classifica 297 disturbi. Numeri lillipuziani, al confronto con quelli che ci attendono con l’edizione 2013. La madre delle diagnosi è sempre incinta.

Nei giorni scorsi, alcuni di voi hanno inviato dei post sul DSM. Commenti supercritici, che mettono in risalto il legame tra Big Pharma e la diagnostica per le mental health professions. Anche se probabilmente non basterà la fionda di Davide per abbattere il DSM-Golia (che temo avrà la meglio), tira comunque una brutta aria per il gigante diagnostico: ancora deve vedere la luce ma già è oggetto di critiche. Alcune anche molto autorevoli: basti il nome dello psichiatra Allan Frances, ieri tra gli estensori dell’edizione IV, oggi tra i detrattori della 5.

A fronte di alcuni aspetti che parte della comunità scientifica tende a considerare positivi (per esempio una maggior attenzione agli aspetti dimensionali della diagnosi – cioè non solo la presenza/assenza di un sintomo o di un disturbo, ma anche la sua intensità – o la revisione del quadro nosografico delle “dipendenze”, con introduzione di nuove dipendenze comportamentali, per esempio da internet), ciò che preoccupa Frances, e certamente molti di noi, è la marginalizzazione degli aspetti “psicologici” della diagnostica dei disturbi mentali, a favore di una loro “medicalizzazione” (biologico-psichiatrica, e dunque farmacologica).

Molte associazioni e istituzioni della psicologia (tra cui l’American Psychological Association e la British Psychological Society, ma anche l’Ordine degli Psicologi Italiano e l’Associazione Italiana di Psicologia) hanno messo in luce le criticità del DSM-5. In particolare, un cartello di esperti (Shedler, Beck, Fonagy, Gabbard, Gunderson, Kernberg, Michels e Westen) ha lanciato un allarme sul futuro diagnostico dei disturbi di personalità. In particolare ha suscitato scalpore l’esclusione dal Manuale di alcuni importanti disturbi di personalità, quali il paranoide, lo schizoide, l’istrionico, il dipendente e soprattutto il narcisistico. Ma almeno la battaglia sul disturbo narcisistico è stata vinta e, lo scorso anno, l’APA ha deciso di reinserirlo tra le diagnosi. La sua esclusione sembrava proprio voler sottolineare la scelta di eliminare tutte quelle diagnosi non immediatamente riducibili a meccanismi di tipo biologico. E non curabili coi farmaci, aggiungerei.

Anche in Italia si è mosso qualcosa, e un gruppo di clinici e ricercatori di diversa formazione ha voluto inviare all’APA una lettera con le proprie perplessità sul tema.

È più che probabile che ci ritroveremo un manuale diagnostico usato in tutto il mondo (la diffusione del DSM è impressionante) ma che creerà non pochi problemi per i seguenti motivi:

- abbassamento delle soglie diagnostiche con conseguente accresciuto rischio di falsi positivi (viene diagnosticato un disturbo mentale che non c’è) e relativa medicalizzazione (psicofarmaci compresi) di soggetti non clinici;

- inserimento di nuove categorie diagnostiche dubbie, come la sindrome psicotica attenuata e il disturbo neurocognitivo lieve, diagnosticabile nella maggior parte degli anziani; o l’eliminazione del criterio che impedisce di far diagnosi di depressione maggiore in presenza di un lutto (per cui sarà più facile diagnosticare come sindromi depressive, e quindi medicalizzare, alcune reazioni di lutto normali);

- minor attenzione al peso dei fattori psicologici, sociali e culturali nella genesi e nell’espressione dei disturbi mentali;

- riduttiva e inadeguata revisione dei disturbi di personalità.

Iniziamo dunque ad abituarci a usare altri sistemi diagnostici, soprattutto nel campo della personalità. Il Manuale Diagnostico Psicodinamico e la SWAP-200, tanto per fare il nome di due sistemi di cui mi sono molto occupato, rappresentano una valida integrazione, se non talvolta una buona alternativa, della diagnostica DSM.

Ma non facciamoci illusioni, sulla diagnostica (e quindi, inevitabilmente, sul trattamento) delle sofferenze mentali soffia un vento semplificatorio e, in molti casi, eccessivamente medicalizzante. Un vento che non riguarda solo la valutazione dei disturbi clinici, ma anche quella delle produzioni accademiche…

 

 

 
Commenti (3) Trackback Permalink | 23.03.2012
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3 risposte a Diessemme

 
Commenti
 
  1. Andy scrive:

    L’evoluzione – o meglio l’involuzione – del DSM è logica conseguenza del tradimento operato ai danni del lavoro di Freud. Lacan ha tentato di segnalarlo, una affermazione su tutte: “Freud ha fatto rientrare la psicologia nell’ambito della morale”.
    Invece di continuare a lavorare nel fruttuoso campo delle chiare e distinte categorie diagnostiche, quali: nevrosi, psicosi e perversione, cosí come era stato preparato da Freud, si è preferito rinnegarle. La cortina fumogena che i concetti di “disagio” e “disturbo” predominanti nel DSM, alzano davanti allo sguardo di chi deve effettuare una diagnosi , non puó che indurlo, in un momento di sincerità, a pronunciare la frase “non si capisce piú niente”.
    Inascoltato dai più Freud aveva immaginato e desiderato le caratteristiche dei suoi eredi: “voglio difendere la psicoanalisi dai medici e dai preti. Vorrei consegnarla a una razza che ancora non esiste, una razza di curatori di anime laici, che non abbiano bisogno di essere medici e si autorizzino a non essere preti” (Freud, al Pastore Pfister, 1928).
    Aveva visto, Freud, quello che ora sta accadendo: gli psicologi e gli psicoanalisti (non medici); accusati di scarsa scientificità del loro operare dalla pseudo-scienza trionfante sono messi all’angolo dai medici-psichiatri (notare che non è che c’è troppa scienza ma ce ne è poca, il resto e ideologia)
    Alcuni neuroscienziati, supposti “guardiani” di turno della razionalità scientifica in questo campo- non tutti si badi bene, ma quelli che usano l’onesta ricerca scientifica come martello per schiacciare il pensiero, nel tentativo di ridurlo ad “un neurone o a confondere il desiderio con una secrezione chimica”- non sono altro che rappresentanti di una nuova chiesa, sacerdoti di un clericalismo laico e perciò più pernicioso
    Charcot aveva aperto gli occhi a Freud mostrando che le brave isteriche non erano possedute dal demonio, nè le contratture, gli svenimenti e gli archi isterici erano diretta conseguenza di danni neurologici; bensì esse stavano drammattizzando ad arte, come perfette attrici, il loro conflitto psichico. Ora i neuroscinziati suddetti volgliono riportarci a quell’oscurantismo da cui dicono di volerci affrancare: una certa struttura cerebrale e un dato patrimonio genetico, come lo era il demonio, sarebbero la causa dell’agire criminale. Tra l’altro, sull’uso del demonio, la chiesa è sempre stata abbastanza prudente e comunque, anche nei suoi non pochi scivoloni, non si è mai sognata di cancellare la dottrina del libero arbitrio, quindi non è un ritorno a quell’oscurantismo, è peggio.

  2. Emanuela Mundo scrive:

    Del DSM è stato detto che ha avuto quale grande vantaggio quello di dare la possibilità a tutti gli operatori della salute mentale di parlare un linguaggio comune, descrittivo e apparentemente libero da condizionamenti teorici, proprio perché fondato sulla “statistica” (parola chiave dell’acronimo). Ritengo però che questo sistema di classificazione diagnostica contenga in sé molte criticità (solo apparentemente superate nelle diverse edizioni successive), tra le quali la principale sia l’appiattimento della dimensione diagnostica a categorie che sono, nella realtà clinica, molto eterogenee. L’avere come punto unico di riferimento un sistema quale il DSM, oltre ad aumentare il numero dei “falsi positivi”, esclude la possibilità di considerare la peculiarità di ogni soggetto affetto da disturbo mentale. Chiunque di noi incontri pazienti e le loro domande di cura si accorge facilmente che ciascuno di essi è ben lungi dal potere essere definito con un codice o una diagnosi specifica e che avvicinarlo, conoscerlo e trattarlo attraverso tale categorizzazione è una pericolosa semplificazione. La dimensione soggettiva del o dei sintomi, il “profilo” diagnostico specifico del paziente, sono elementi fondamentali per la valutazione del caso, per la formulazione di un piano di trattamento efficace e per la prognosi. Non si può prescindere, in altri termini, dal fatto che la depressione, ad esempio, sia declinata clinicamente in maniera diversa nei diversi soggetti che ne fanno esperienza, una diversità che dipende dalle precedenti esperienze di vita, dal contesto sociale e culturale, dalle caratteristiche di personalità e da molte altre variabili difficilmente controllabili a priori. E’ auspicabile che in contesti clinici, di ricerca e di formazione si utilizzino anche altri strumenti di ausilio diagnostico (ad esempio il PDM) i quali rappresentano un tentativo di descrizione più precisa della soggettività e della variabilità inter-individuale dell’esperienza del “disturbo”, rendendo questo, e gli individui che ne soffrono, un qualcosa di unico e, come tale, meno facilmente soggetto a regole “di mercato” e più facilmente soggetto a regole etiche di cura.

  3. Annalisa scrive:

    Il DSM dell’ American Psychiatric Association (APA), così come l’ICD dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), i più diffusi manuali di classificazione diagnostica, nelle loro varie edizioni, si fondano su un approccio alla psicopatologia descrittivo, “symptom-behavior oriented”. Nel processo diagnostico non c’è spazio per le soggettività di paziente e terapeuta, né tantomeno per gli aspetti relazionali dell’incontro clinico.
    Questa impostazione suscita insoddisfazione, diffidenza, disinteresse, e non rende giustizia al concetto stesso di diagnosi per molti – ancora? – una “brutta parola”, per dirla come Nancy McWilliams (1994).
    Gli scenari che si delineano con la pubblicazione ormai imminente del DSM-5, prevista per il 2013, non sono certo incoraggianti.
    Onestamente, mi auguro che la diffusione di procedure di valutazione e manuali diagnostici ben ancorati alla ricerca empirica, come la Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200) e il Manuale Diagnostico Psicodinamico (PDM), promuovano una “rivoluzione culturale” nelle comunità internazionali dei professionisti della salute mentale.
    Condivido la necessità di favorire e valorizzare un approccio alla diagnosi più utile alla pratica clinica e compatibile con interventi terapeutici e/o riabilitativi “patient-tailored”.